………………………… r.

(data i miejsce)

 

………………………………..

………………………………..

………………………………..

(dane mocodawcy)

 

 

 

…………………………..

………………………….

………………………….

(dane pełnomocnika)

 

 

 

 

 

ODWOŁANIE PEŁNOMOCNICTWA

 

 

Niniejszym oświadczam, że wypowiadam udzielone Pana/Pani pełnomocnictwo do reprezentowania mnie w postępowaniu z powództwa ……………… (imię i nazwisko powoda) toczącym się w Sądzie …………………………(nazwa sądu) ……………………….. (numer wydziału) Wydział ………………. (nazwa wydziału) pod sygnaturą ……………………………… (sygnatura akt sprawy)

 

 

 

                                             …………………………………….